Senin, 02 April 2012

Askeb placenta previa


ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
PADA NY. “ N “ G3P2A0 UK 38 MINGGU DENGAN PLASENTA PREVIA
DI RSUD-BIMA
I.          PENGKAJIAN  Tgl 13 – Maret – 2012 Pukul 10.55 WITA
A.    DATA SUBYEKTIF                       
1.         Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Nama Ibu        : Ny “ N “                     Nama Suami      : Tn “ E “
Umur              : 27 Tahun                     Umur                 : 29 Tahun
Suku /Bangsa  : Bima / WNI                Suku/bangsa      : Bima / WNI
Agama            : Islam                           Agama               : Islam
Pendidikan     : SMP                            Pendidikan        : SMA
Pekerjaan        : Pedagang                    Pekerjaan           : Wiraswasta
Alamat            : Bara                            Alamat              : Bara
2.         Alasan kunjungan
Ibu merupakan rujukan dari PKM Paruga dan ibu merasa khawatir karena  keluar darah bercak, dan bewarna merah segar sejak tanggal 12-03-2012 Pukul 06.00 WITA, dan sakit perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 11-03-2012 Pukul 21.00 WITA.
3.         Keluhan utama:
Ibu mengatakan saat ini tidak merasakan apa-apa.
4.         Riwayat Menstruasi:
Menarche                         : 16 tahun
Siklus                               : 28 hari
Lama                                : 7 hari
Sifat darah                       : Encer
Flour albus/keputihan       : tidak ada
Dismenorhe                      : tidak ada
5.         Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:
Hamil ke
Persalinan
Komplikasi
Nifas
Tanggal
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
BB Lahir
Ibu
Bayi
Laktasi
Komplikasi
I
2007
39 MG
Spontan
Bidan
3000 gr
_
_
Ya
_
II
2009
39MG
Spontan
Bidan
2900gr
_
_
Ya
_
Ini









6.         Riwayat kehamilan ini:
*   G3       P2        A0
*   HPHT : 20 – 06 - 2011                        HPL : 27 – 3 - 2012
*   UK      : 38 Minggu
*   Kunjungan ANC : teratur, frekuensi   : 6X   
*   Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil:
 TM I : B6,Antasid
 TM II : Fe, BC.
TM III : Fe, Kalk.
*   Pergerakan Janin: + 11 x/hari, pergerakan janin pertama kali bulan: 5 bulan
*   Riwayat imunisasi Toxoid Tetanus : sebanyak  2 kali, yaitu:
TT 1     : Usia Kehamilan 16 Minggu
TT 2     : Usia Kehamilan 20 Minggu
*   Kecemasan : Ibu merasa cemas karena saat ini keluar darah dari jalan lahir sejak tanggal 12-03-2012 PUKUL 06.00 WITA
*   Tanda-tanda bahaya : Perdarahan
*   Tanda-tanda persalinan : Ibu mengatakan sakit perut menjalar ke pinggang sejak tgl 11-03-2012 pukul 21.00 wita
7.         Riwayat penyakit yang pernah di derita sekarang/yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti : Hipertensi, Asma, TBC, DM, Jantung.

8.         Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti : : Hipertensi, Asma, TBC, DM, Jantung.
9.         Riwayat KB:
Anak ke
Mulai Memakai
Berhenti/ganti cara

Jenis Kontrasepsi
Tanggal
/tahun
Oleh
Tempat
Keluhan
Tanggal/tahun
Oleh
Tempat
Keluhan
Alasan
I
Suntik
2007
Bidan
PKM
T’ada
2009
Bidan
PKM
T’ada
Ingin hamil
II
Suntik
2009
Bidan
PKM
T’ada
2011
Bidan
PKM
T’ada
Ingin hamil

10.     Riwayat Sosial Ekonomi dan Psikologi
*        Status Perkawinan:syah   kawin: I kali
*        Lama nikah 5 tahun, Ibu menikah pertama pada umur 22 thn
*        Kehamilan ini direncanakan : Ya
*        Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan: senang dan menerima
*        Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
*        Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan: Di Puskesmas dan di bantu oleh bidan.
*        Tempat rujukan jika terjadi kompllikasi : RSUD – Bima.
*        Persiapan menjelang persalinan : Persiapan pakaian bayi, pakaian Ibu, Uang.
*        Kecemasan : saat ini ibu merasa cemas karena keluar darah dari jalan lahir sejak tanggal 12 – 03 – 2012.


11.     Activity Daily Living
a.    Pola Nutrisi:
Makan (sebelum/ saat hamil)
 Frekuensi                 :  3x/hari
 Jenis                        :Nasi, Sayur, Ikan, tahu, tempe, kadang Buah.
 Porsi                        : 1 Porsi
 Keluhan/pantangan : tidak ada
Minum (sebelum/ saat hamil)
Frekuensi                  :7 – 8 x/hari
 Jenis                        : Air putih, kadang Susu
 Porsi                        : 1 gelas
 Keluhan/pantangan : tidak ada
b.    Pola eliminasi (sebelum/ saat hamil)
BAB :  1 x/hari, konsistensi : Lunak     , warna : Kuning
BAK :  5 - 6 x/hari, konsistensi : Cair    , warna : Kuning
c.    Pola Aktivitas (sebelum/ saat hamil)
Pekerjaan sehari-hari : ibu melakukan pekerjaan seperti memasak, mencuci, mengurus anak, membersihkan rumah, dan berdagang.
Keluhan                      : tidak ada
Hubungan Sexual       : 3x/mgg
d.   Pola Istirahat (sebelum/ saat hamil)
Tidur siang      : 2 jam
Tidur malam   :7 jam
Keluhan          :Tidak ada
e.    Kebiasaan Hidup (sebelum/ saat hamil)
Merokok                          : tidak merokok
Minum-minuman keras   :tidak Minum-minuman keras
Obat terlarang                 : tidak memakai Obat terlarang
Minum jamu                    : tidak Minum jamu
f.     Pola Personal Hygien (sebelum/ saat hamil)
Mandi                              : 2 X/hari
Keramas                          : 3X/ minggu
Gosok gigi                       : 2 X/hari
Ganti pakaian dalam       : 2 X/hari
Ganti pakaian                  : 1 X/hari
B.     Data Obyektif
1.       KU : Baik                         Tingkat Kesadaran:ComposMetis                  
2.       TTV
TD            :130/100  mmHg
N              : 80x/menit
S               : 36,5  0C
RR            : 20 x/menit
3.       Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan
TB                            :155 cm
 BB Sebelum hamil  :55 kg
 BB Sekarang           :65 kg
 LILA                       :24 cm        
4.       Pemeriksaan fisik
a.       Inspeksi
*      Kepala
·           Rambut          : Merata, bersih, Tidak rontok
·           Muka:Normal            Cloasma:Tidak ada     Udema: Tidak odema.           
·           Mata: Simetris,  Conjungtiva:Tidak Anemis,Sclera: Tidak Ikterus  
·           Hidung: Simetris       Polip:Tidak ada          
·           Gigi dan Mulut : bersih,tidak ada sariawan, tidak ada caries          
*      Leher
·      Pembesaran kelenjar tiroid      : Tidak ada
·      Pembesaran vena jugularis       : Tidak ada
·      Pembesaran kelenjar limfe       : Tidak ada
*      Payudara
·      Bentuk Simestri   : Ya             
·      Puting susu          : Menonjol  
·      Areola Mammae : Hyperpigmentasi  
·      Colostrum            : Ada, saat di pencet.
*      Abdomen
·      Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan : Ya
·      Linea nigra               : Ada
·      Bekas luka/operasi   :   tidak ada
*      Genetalia
·      Tanda chadwich                                  : Tidak ada
·      Varices                                                 : Tidak ada
·      Odema                                                 : Tidak ada
·      Pembesaran Kelenjar Bartholini          : Tidak ada
·      Pengeluaran Pervaginam                     : ada, darah.
·      Bekas Luka/jahitan perinium               : Tidak ada
·      Anus                                                    :Tidak Hemoroid
*      Ekstermitas
·      Atas

§   Odema            :  Tidak ada
§   Warna kuku    : Merah muda
§   Pergerakan      : Aktif
·      Bawah
§   Odema            :Tidak ada
§   Varices            : Tidak ada
§   Pergerakan      : Aktif
b.      Palpasi                                  
*      Abdomen
·      TFU : 29 cm
·      Leopold I     : TFU 29 cm, pada fundus teraba bagian Lunak, bulat, tidak melenting ( Bokong ).
·      Leopold II    : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras, datar, memanjang seperti papan ( Punggung ), dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin.
·      Leopold III : Pada bagian terendah perut ibu teraba bagiam keras, bulat, dan melenting ( kepala ), dan belum masuk PAP.
·      Leopold IV :  -
·      TBJ               : ( 29 – 12 ) * 155 = 2636 gram 
·      Kontraksi      :  I  x/10 mnt, lama < 20  detik, lemah, tidak teratur
·      Vesika Urinaria : kosong
c.    Auskultasi
DJJ
*         Punctum maximum     : Sebelah kiri bawah pusat
*         Frekuensi                     : 150 x/mnt, teratur

d.   Perkusi
*      Reflek patella       : +/+
*      CVAT (Columna Vertebra Aria Tenders) : 



5.      Pemeriksaan dalam ( Tidak di Lakukan )
*   Atas indikasi :                             pukul:                                   oleh:
*   Dinding Vagina     :
*   Portio                     :
*   Pembukaan Servik :
*   Konsistensi            :
*   Ketuban                 :
*   Presentasi fetus      :
*   Point Of Direction (POD)      :
*   Penurunan Bagian Terendah :
6.      Pemeriksaan penunjang  Tgl : 13 – 03 – 2012
            Jenis Pemeriksaan :
§      USG ,  Hasil :
*        Janin tunggal, hidup, intrauterine, letak kepala, punggung kanan
*        Plasenta              : korpus plasenta meluas kebawah menutupi seluruh OUI
*        Air ketuban        : cukup, jernih
§      Laboratorium, Hasil :
*        Hb          : 11,3 gr %
*        Golda     : O
  II.     INTERPRESTASI DATA
a.    Diagnosa Kebidanan:
G3P2A0H2, hamil 38 minggu,janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala,K/U ibu dan janin baik, kesan jalan lahir normal dengan placenta previa totalis.
Data Dasar:
D/S:
Ø  Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke 3, sudah pernah melahirkan 2 kali, dan tidak pernah keguguran.
Ø  Ibu merasa khawatir karena  keluar darah bercak dan bewarna merah segar sejak tanggal 12-03-2012 Pukul 06.00 WITA, dan sakit perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 11-03-2012 Pukul 21.00 WITA.
Ø  Ibu mengatakan haid terakhir Tgl 20 – 06 – 2011.
D/O:
Ø  Leopold I                 : TFU 29 cm, pada fundus teraba bagian Lunak, bulat, tidak melenting ( Bokong ).
Ø  Leopold II                : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras, datar, memanjang seperti papan ( Punggung ), dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin.
Ø  Leopold III              : Pada bagian terendah perut ibu teraba bagiam keras, bulat, dan melenting ( kepala ), dan belum masuk PAP.
Ø  Leopold IV              :  -   
Ø  TBJ     : ( 29 – 12 ) * 155 = 2636 gram 
Ø  DJJ      : 150X/ menit
Ø  Kontraksi  :  I  x/10 mnt, lama < 20  detik, lemah, tidak teratur
Ø  TTV :
TD       :130/100  mmHg
N         : 80x/menit
S          : 36,5  0C
RR      : 20 x/menit
Ø  Pemeriksaan penunjang  Tgl : 13 – 03 – 2012
            Jenis Pemeriksaan :
§      USG ,  Hasil :
*        Janin tunggal, hidup, intrauterine, letak kepala, punggung kanan
*        Plasenta              : korpus plasenta meluas kebawah menutupi seluruh OUI
*        Air ketuban        : cukup, jernih
§      Laboratorium, Hasil :
*        Hb          : 11,3 gr %
*        Golda     : O
b.        Masalah           : Ibu merasa Khawatir dengan keadaannya saat ini
c.         Kebutuhan       : KIE dan beri suport mental pada ibu

   III.     DIAGNOSA POTENSIAL/ MASALAH POTENSIAL, ANTISIPASI MASALAH
Perdarahan, Syok Hemoragik, Gawat Janin.
Antisipasi : pasang Infus RL, persiapan transfusi darah, O2.

   IV.     KEBUTUHAN SEGERA/TINDAKAN SEGERA
a.         Mandiri            : KIE dan suport mental
b.        Kolaborasi       : Dengan dokter untuk teraphy dan tindakan
c.         Merujuk           : Tidak dilakukan       

  V.          INTERVENSI ( Tgl 13 – 03 – 2012  Pukul 11. 05 WITA )
1.        Beri tahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang didapatkan
2.        Jelaskan pada ibu penyebab placenta yang menutupi jalan lahir ( placenta previa ) dan dampak placenta previa.
3.        Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
4.        Jelaskan pada ibu tentang kegiatan seks.
5.        Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan.
6.        Jelaskan pada ibu dan kelurga bahwa tanggal 14 – 03- 2012 akan dilakukan operasi dan jelaskan tentang persiapan sebelum melakukan operasi.
VI.          IMPLEMENTASI (Tgl 13 – 03 – 2012  Pukul 11. 15 WITA )
1.    Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan yaitu Keadaan umum ibu baik, TTV ( TD   : 130/70 mmHg, S:36,5˚ C, N: 80 x/menit, R : 20 x/menit ), DJJ : 155x/menit, tapi Letak ari-ari tidak normal yaitu menutupi jalan lahir.
2.    Jelaskan pada ibu penyebab placenta yang menutupi jalan lahir ( placenta previa ) yaitu diantaranya ibu pernah melahirkan lebih dari satu kali, riwayat keguguran, status nutrisi yang buruk dan apabila tidak segera ditangani akan berdampak buruk pada ibu dan janin seperti perdarahan, syok, bayi mengalami asfeksia.
3.    Menjelaskan kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya pada kehamilan trimester III, seperti perdarahan, nyeri kepala disertai tekanan darah yang tinggi dan oedema, nyeri perut bagian bawah, keluar cairan jernih dari kemaluan (ketuban), dan menyarankan ibu untuk segera ke petugas kesehatan terdekat jika mengalami tanda-tanda tersebut.
4.    Menyarankan kepada ibu dan suami untuk sementara ini menghindari hubungan seksual, karena dengan kondisi saat ini, hubungan seksual dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan.
5.    Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu tidak bisa melahirkan secara normal karena jalan lahir ditutupi oleh ari-ari dan akan dilakukan operasi .
6.    Menjelaskan pada ibu dan kelurga kelurga bahwa tanggal 14 – 03- 2012 akan dilakukan operasi dan menjelaskan tentang persiapan sebelum melakukan operasi seperti :
·         Isi formulir izin operasi (Informed Consent / persetujuan suami untuk tindakan )
·         Memberi dukungan moril agar tidak takut menghadapi tindakan pembedahan.
·         Menyuruh ibu puasa selama 12 jam sebelum dilakukan operasi.
·         Mencukur semua rambut pubis.
·         Memberikan antibiotik, injeksi ampisilin 2 gram.
·         Memasang dower kateter dan urine bag dan Infus telah terpasang RL 20 tetes/menit
·         Mempersiapkan obat-obatan yang akan dibawa ke ruang operasi (oxitosin, methergin)
·         Menyiapkan kain untuk bayi dan ibu, serta plastik untuk memasukan placenta.
VII.          EVALUASI
1.    Hari/tanggal  :  Selasa,  13 – 03 – 2012  Pukul 11. 35 WITA
·         Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan, yaitu usia kehamilan ibu 38 minggu, kondisi ibu baik, TTV ( TD     : 100/70 mmHg, S:37˚ C, N: 90 x/menit, R : 20 x/menit ), DJJ : 155x/menit, tapi Letak ari-ari tidak normal yaitu menutupi jalan lahir.
·         Ibu mengatakan sudah mengerti dan akan melaksanakan apa yang sudah dijelaskan dan ibu dapat mengulang apa yang telah dijelaskan.
·         Ibu bersedia untuk di operasi dan sudah melakukan persiapan.
·         Ibu mulai puasa Tgl 13 – 03 – 2012 pukul 24.00 WITA
2.    Hari/tanggal  :  Rabu,  14 – 03 – 2012  Pukul 12. 00 WITA
·         Tgl 14 – 03 – 2012 pukul 12. 05 Wita pasien dibawa ke ruang Operasi RSUD Bima.
·         Pukul 12.30 bayi lahir SC dengan jenis kelamin Perempuan, Berat badan 3000gram, Panjang Badan 49 cm. Berat  Placenta : 400gram, Panjang tali pusat : 50cm.
·         Infuse masih terpasang, RL 20 tts/menit.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar